Required Patient Information
출생년도 (YYYY)    체중 (kg)    키 (cm)    성별

CYP2C9 Genotype        

VKORC1 Genotype (-1639)    

Valvular Heart Disease                  (Aortic / Mitral Valve의 stenosis 및 insufficiency 포함)

Diabetes Mellitus    

INR Increasing Drug                       (Amiodarone, NSAIDs, Antifungal agents 등)

INR Decreasing Drug                     (Rifampin, Carbamazepin 등)

HMG CoA Reductase inhibitor        (atorvastatin, fluvastatin, rosuvastatin, simvastatin)

Anti-platelets                                          (Aspirin, Clopidogrel, Cilostazol)


Dietary supplements         종류 :
Vitamin K 함유 식품
※ 다음 중 최근 2주간 매일 혹은 이틀에 한번 이상 일상적으로 드시고 있는 식품이 있으면 모두 선택해서 해당 식품의 하루 섭취량을 기록하여 주십시오. (한컵은 250cc 기준 입니다.)
1.브로콜리
2.양배추
3.무 청(무우 잎)
4.시금치
5.케일 (잎넓이 세로 30cm정도)
6.상추 (잎넓이 세로 20cm정도)
7.오이
8.파
9.두부
10.청국장 (찌개형태)
11.콩,청국장 (나토 등 콩모양) 큰스푼
12.콩기름 티스푼